流感是流行性感冒的簡(jiǎn)稱(chēng)，是由流感病毒引起的一種急性呼吸道疾病，具有傳染性強(qiáng)、傳播速度快等特性，冬春季更是流感流行和傳播的高發(fā)季節(jié)。
人群對(duì)于流感普遍易感，其中年齡 < 5 歲的兒童、≥ 65 歲的老年人、妊娠及圍產(chǎn)期婦女、有慢性基礎(chǔ)疾病或免疫功能低下者更是高危人群。對(duì)于<2 歲的兒童而言，嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，需要家長(zhǎng)和醫(yī)療工作者的重視。
據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）數(shù)據(jù)顯示，全球每年約 20~30% 的兒童罹患季節(jié)性流感，在某些高流行季節(jié)，兒童流感年感染率可高達(dá) 50% 左右。流感起病急，雖然大多表現(xiàn)為自限性，但部分患者會(huì)因肺炎等并發(fā)癥的出現(xiàn)發(fā)展至重癥流感，少數(shù)重癥病例病情進(jìn)展快，甚至?xí)a(chǎn)生急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS)、多臟器衰竭而最終導(dǎo)致死亡。
流感的臨床表現(xiàn)
流感的主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適，體溫可達(dá) 39～40 ℃，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀。對(duì)于嬰幼兒流感，其臨床癥狀往往不典型，感染乙型流感的兒童常以嘔吐、腹痛、腹瀉為主要表現(xiàn)。
流感患者中，部分患者癥狀輕微或無(wú)流感癥狀，無(wú)并發(fā)癥者呈自限性，多于發(fā)病 3～4 天后發(fā)熱逐漸消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復(fù)常需較長(zhǎng)時(shí)間。
通常來(lái)說(shuō)，流感并不會(huì)有很?chē)?yán)重的癥狀，但流感并發(fā)癥的發(fā)生實(shí)則需要密切關(guān)注，尤其兒童作為流感并發(fā)癥的高危人群，更是亟需家長(zhǎng)和醫(yī)療人員的重視。
流感并發(fā)癥包含「肺內(nèi)并發(fā)癥」，「肺外并發(fā)癥」和流感期間的基礎(chǔ)病并發(fā)癥。肺內(nèi)并發(fā)癥也就是肺炎，是流感最為常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，其比例可高達(dá) 70~80%。
據(jù)我國(guó) 2009 年甲型 H1N1 流感大流行時(shí)的一項(xiàng)多中心調(diào)查發(fā)現(xiàn)，因流感住院的兒童中，有 72.3% 的患兒合并肺炎，除高發(fā)病率外，流感并發(fā)肺炎也是導(dǎo)致重癥乃至死亡的重要因素，流感相關(guān)肺炎甚至是一個(gè)獨(dú)立的死亡因素。
肺外并發(fā)癥則包括神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、心臟損傷、肌炎和橫紋肌溶解、膿毒性休克等，其中神經(jīng)系統(tǒng)損傷對(duì)于兒童也是流感重要的并發(fā)癥并且容易出現(xiàn)重癥情況。
因此，縱然已經(jīng)確診流感，也需密切關(guān)注患兒病情，尤其是呼吸道癥狀，以出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)能夠進(jìn)行及時(shí)有效的治療。
流感的病原學(xué)檢測(cè)
隨著病原學(xué)檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，臨床醫(yī)生對(duì)于流感的病原學(xué)檢測(cè)也愈發(fā)重視，其實(shí)準(zhǔn)確的病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果不僅可以明確診斷，也可以幫助進(jìn)行鑒別診斷，評(píng)估病情進(jìn)展和預(yù)后，更好的為臨床診療提供服務(wù)。目前流感的病原學(xué)診斷方法主要包含病毒的抗原檢測(cè)、核酸檢測(cè)、培養(yǎng)分離以及血清型檢測(cè)。
當(dāng)然，各種病原學(xué)方法都有其優(yōu)劣勢(shì)：
抗原檢測(cè)敏感性低于核酸檢測(cè)，陽(yáng)性支持診斷，但陰性不能排除流感；
抗體檢測(cè)更多的是回顧性診斷，IgG 抗體水平恢復(fù)期比急性期呈 4 倍或以上升高有回顧性診斷意義，而 IgM 抗體檢測(cè)敏感性較低，不建議常規(guī)使用；
病毒培養(yǎng)周期較長(zhǎng)，生物安全條件要求高，現(xiàn)在已經(jīng)幾乎不應(yīng)用于臨床診療。
近年來(lái)，病毒的核酸檢測(cè)方法研究進(jìn)展迅速，并因具有高度的敏感性和特異性且能區(qū)分病毒類(lèi)型和亞型，已經(jīng)開(kāi)始在臨床獲得廣泛應(yīng)用，最新的《流行性感冒診療方案（2019 年版）》中，也明確指出了病毒核酸檢測(cè)的價(jià)值和優(yōu)勢(shì)。
尤其是基于快速多重 PCR 的核酸檢測(cè)，相較傳統(tǒng)檢測(cè)有著檢測(cè)速度快、靈敏性特異性高、可同時(shí)檢測(cè)多種呼吸道常見(jiàn)病原并精準(zhǔn)分型等優(yōu)勢(shì)，可以更好地幫助臨床呼吸道感染診療、精準(zhǔn)診斷和有效鑒別，指導(dǎo)臨床治療方案尤其是抗病毒藥物的選擇。
而且最新的研究顯示若是并發(fā)肺炎，非流感病毒與流感病毒在病情嚴(yán)重程度、住院期間膿毒癥發(fā)生率、90 天病死率及住院時(shí)間方面沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此對(duì)非流感病毒的診斷同樣重要。
流感與其他呼吸道感染的
鑒別診斷
流感多發(fā)季，仍然有其他病原導(dǎo)致呼吸道感染的情況存在，特別是部分患兒的臨床表現(xiàn)可能會(huì)不典型，因此鑒別流感、普通感冒、細(xì)菌性肺炎等，除了需要關(guān)注患兒的臨床表現(xiàn)外，有效的病原學(xué)診斷方法也可以幫助臨床進(jìn)行鑒別診斷。而即使是流感病毒感染，也存在著不同的流感病毒亞型的區(qū)別， 長(zhǎng)春市兒童醫(yī)院的一篇最新研究顯示，在每年的流感流行季中，其流行的流感病毒也在不斷變化。
該研究使用的是基于毛細(xì)管電泳多重 PCR 的呼吸道病原診斷方法 ResP，是一種最新的對(duì)病毒進(jìn)行快速多重 PCR 核酸檢測(cè)的方法，可一次性鑒定臨床最常見(jiàn)的 13 種呼吸道病原，實(shí)現(xiàn)對(duì)流感與普通上呼吸道感染的鑒別診斷。
據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，該地區(qū)連續(xù)幾次的流感流行期里，流行的流感病毒實(shí)則并不相同，2017 年 1 月流感流行季以 InfA-09 H1 為主，2017 年 11~12 月流感流行季節(jié)則以 InfA-H3N2 為主，但在 2017 年年末至 2018 年初的長(zhǎng)春地區(qū)大范圍的流感爆發(fā)以 InfB 為主。
普通感冒、流感與肺炎都是兒童常見(jiàn)的呼吸道疾病，然而三者間的病情輕重程度、治療方案都不一樣，加上藥物治療的干預(yù)通常導(dǎo)致的是臨床癥狀并不典型，實(shí)在難以依賴(lài)臨床癥狀就能進(jìn)行有效診斷，需采用病原學(xué)、影像學(xué)來(lái)幫助進(jìn)行鑒別從而選擇更優(yōu)的治療方案。
隔離和支持治療：對(duì)臨床診斷病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療，充分休息，多飲水，營(yíng)養(yǎng)飲食。
對(duì)癥治療：對(duì)癥處理，針對(duì)不同癥狀，采取相關(guān)措施緩解，高熱者可進(jìn)行物理降溫或應(yīng)用解熱藥物，咳嗽咳痰嚴(yán)重者給予止咳祛痰藥物，根據(jù)缺氧程度采用適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行氧療，其中兒童慎用中樞鎮(zhèn)咳藥物。
抗病毒治療：重癥或有重癥流感高危因素的患者，應(yīng)盡早給予經(jīng)驗(yàn)性抗流感病毒治療，不必等待病毒檢測(cè)結(jié)果。發(fā)病 48 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行抗病毒治療可減少并發(fā)癥、降低病死率、縮短住院時(shí)間；發(fā)病時(shí)間超過(guò) 48 小時(shí)的重癥患者依然可從抗病毒治療中獲益。非重癥且無(wú)重癥流感高危因素的患者，在發(fā)病 48 小時(shí)內(nèi)，充分評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)和收益后，再考慮是否給予抗病毒治療。神經(jīng)氨酸酶抑制劑對(duì)甲型、乙型流感均有效，包括奧司他韋、扎那米韋、帕拉米韋；血凝素抑制劑阿比多爾國(guó)內(nèi)臨床數(shù)據(jù)有限，謹(jǐn)慎使用。
最后總結(jié)：
流感是兒科極為常見(jiàn)的疾病，但并不容忽視，它發(fā)病率高且有出現(xiàn)重癥病例的風(fēng)險(xiǎn)，因此其診斷需要嚴(yán)格按照指南并且密切關(guān)注病情變化。
抗病毒治療需謹(jǐn)慎，注意與其他病原導(dǎo)致呼吸道感染的鑒別，避免抗病毒藥物的濫用，防止耐藥情況的出現(xiàn)和流行。
參考文獻(xiàn)：
1. 流行性感冒診療方案 (2019 年版)
2. 醫(yī)務(wù)人員流感培訓(xùn)手冊(cè)（2019 年版）
3. Chandini Raina MacIntyre, Abrar Ahmad Chughtai, el. The role of pneumonia and secondary bacterial infection in fatal and serious outcomes of pandemic influenza a(H1N1)pdm09. BMC Infect Dis. 2018; 18: 637.
4. 劉宇奇，黃艷智，孫利偉等；基于毛細(xì)管電泳多重 PCR 方法對(duì)小兒呼吸道感染病原分析。中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué) 2019 年 10 月第 26 卷第 10 期。
